의료보험제도, 이것만 알아도 프로

바뀌는  개인의료보험제도 이렇게!

영화 '식코(Sicko,2007)'를 보셨나요?

  '식코'는 미국의 의료현실을 반영한 작품으로 민간의료보험에 가입한 2억 5천만명의 국민마저도 민간의료보험사의 이윤추구로 말미암아 제대로 된 의료보장을 받지 못해 커다란 고통을 받고 있다는 문제를 제기하고 있지요. 민간의료보험료로 한 가구당 월 50~100만원을 내면서도 의료보장은 우리나라보다 못한 사회, 세계에서 가장 많은 의료비를 지불(2005년 GDP의 15.3%, 한국은 6%)하면서도 약 5,000만명의 국민이 의료보험이 없는 국가인 미국의 의료제도가 미국민에게 얼마나 끔찍한 재앙을 초래하는지를 생생하게 보여 주었답니다. 

'식코'를 통해 우리나라의 의료보험제도가 민영화 될 것이라는 문제에 대하여 논란이 많았지요. 하지만 2008년 6월 정부와 한나라당은 건강보험 민영화를 추진하지 않기로 했습니다.

대신 2000년 7월 창설된 국민건강보험공단 아래 전 국민 모두의 건강을 유지시키고 가계 경제를 안정시키기 위해 국민건강보험제도가 유지되고 있지요.

여기서 잠깐!

개인의료보험제도 개선안을 알아보기 전에 국민의료보험과 개인의료보험을 구분하여 볼 필요가 있습니다.

 

국민의료보험과 개인의료보험

 

국민의료보험은 건강보험이라고도 합니다. 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험서비스를 제공하여 국민건강을 증진시키기 위한 사회보장제도입니다. 국민들이 매월 보험료를 내면 그것을 차곡차곡 쌓아두었다가 질병 등 치료할 일이 생겼을 때 진료비의 일부분을 납부해 주는 것이죠. 건강보험은 정부가 법에 의해 시행하는 제도이기 때문에 국내에 거주하는 국민은 누구나 의무적으로 가입해야 합니다.

 

실손형 민간의료보험(개인의료보험)은 국민의료안전망 구축을 위해 공보험의 보장공백을 보완하는 사회보장제도의 일환입니다. 민간의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비, 즉 비급여와 본인부담금을 보장하기 위한 민간보험 상품인 것이죠. 손해보험사에서는 2007년 기준 1,300만 계약자를 보유하고 있으며, 매년 200만명 이상에게 본인이 부담하는 치료비를 보험금으로 지급, 의료비경감에 기여하고 있습니다.

  

이번 의료보험제도 개선안은 바로 개인의료보험제도에 관련된 내용이죠.

자 그럼 한번 살펴볼까요?

  

의료 과소비에 따른 보험회사 재무건전성과 건강보험 재정 악화??

 

  그간 의료기관 이용시 개인이 부담하는 금액을 100% 보장하는 실손형 개인의료보험이 의료이용량 증가를 유발하여 보험회사의 재무건전성과 건강보험 재정을 악화시킬 우려가 있다는 지적이 다수 제기(금융위원회 보도자료 中)

또한, 현재 실손형 개인의료보험의 손해율은 109.4%(FY2007 기준)라고 합니다. 하지만 급속한 고령화 및 이에 따른 의료비 증가 등을 감안하면 향후 손해율은 더욱 상승할 것이라 예상!! 

여기서 잠깐! 고령화?

65세 이상 인구가 총인구를 차지하는 비율이 7% 이상을 고령화사회(Aging Society), 65세 이상 인구가 총인구를 차지하는 비율이 14% 이상을 고령사회(Aged Society)라고 하고, 65세 이상 인구가 총인구를 차지하는 비율이 20% 이상을 후기고령사회(post-aged society) 혹은 초고령사회라고 한다.

(네이버 백과사전)

 [그렇다면 우리나라의 인구 고령화는 현재 어느정도?] 

 

 ▶옆의 통계자료에 따르면, 약 10년 전인 1998년 65세 이상 인구가 총인구에서 차지하는 비율은 6.6%였다. 이 때는 아직 고령화사회로 진입하지는 않았었다. 그러나 10년 뒤인 바로 작년 2008년에는 10.3%임을 볼 수 있다. 현재 우리나라는 고령화사회인 것이다.       

 

 

 

 

[약 20년 뒤에는 어떻게 될까?]

 

 2028년 65세 이상 인구비율은 22.6%로 예상하고 있다. 65세 이상 인구가 총인구를 차지하는 비율이 20% 이상인 초고령사회로 진입하게 될 것을 암시하고 있다.

 또한, 유소년층 인구(0~14세)에 대한 노년층 인구(65세 이상)의 비율로서 인구의 노령화 정도를 나타내는 지표, 즉,노령화지수가 높아지고 있음을 볼 수 있다. 노령화지수가 높아진다는 것은 장래에 생산 연령에 유입되는 인구에 비하여 부양해야 할 노년 인구가 상대적으로 많아진다는 것을 의미한다.                       

                (※통계자료-국가통계포털 참고.)

 

 

집안의 텔레비젼도 10~15년 이상을 쓰게 되면 슬슬 지지직 거리게 되죠?

우리 몸도 마찬가지이니 나이가 들면 들수록 여기저기 탈이 나는 곳도 많아지고

병원도 자주 찾게 되는 것이죠.

따라서 의료비도 증가하게 될 것입니다.

 

65세 이상 노인의 의료기관 이용횟수 : 15.68일(96년) --> 38.34일(06년, 2배 증가)

65세 이상 노인의 연간 진료비 : 38.2만원(96년) --> 180.5만원(06년, 4.7배 증가)

 

※국민건강보험공단 통계 (금융위원회 보도자료 참고)

또한, 금년 7월부터 보험사가 '실손형 개인의료보험'의 중복 가입 여부를 확인하도록 의무화됨에 따라 가입율이 낮아지는 등 손해율 상승 우려가 높은 상황이므로 이에 대응하기 위해서도 개인의료보험제도의 개선은 필요하다는 것입니다.  

그렇다면 개인의료보험제도는 어떻게 바뀌는 것일까요?

 

1. 민영의료보험 실손보상한도 100% -> 90%로 조정 _ 최소 본인부담금 설정

 

	현 행	개선안
입 원	전액 보장 가능 (항문질환, 치과 등은 제외)	· 연간 본인부담금이 200만원 초과 부분은 전액 보장 · 연간 본인부담금이 200만원 이하 부분은 90%까지 보장
외 래 (방문회당)	5천원~1만원 공제 (보험사 자율)	· 의원: 1만원, 병원: 1.5만원 · 종합전문병원: 2만원 공제
약제비 (방문회당)		· 8천원 공제

 

개선안에 따르면, 입원시 연간 본인부담금이 200만원 초과부분에 대해서는 전액 보장하되, 연간 본인부담금이 200만원 이하 부분은 90%까지 보장받게 됩니다.

 만약 민영의보에 가입한 피보험자의 연간 1000만원의 의료비 지출이 있었다면, 800만원은 보험사가, 200만원은 본인이 부담하게 되겠죠?

[재미난 에피소드] '90%의 절충안'

 

그러면 어떻게 90%라는 보장 한도가 정해진 것일까요? 여러 근거가 있겠지만 여기에서는 생명보험회사와 손해보험회사의 입장차이를 들어 보고자 합니다. 2004년까지는 생보사와 손보사의 사업이 구별되어 있었지만 2005년에 와서 보험업법 개정을 통해 생보사들도 실손보상을 취급할 수 있게 된 것이죠. 그런데 현재 손보사들은 고객이 낸 의료비 중 건강보험에서 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 부분을 100% 보장하는 반면, 생보사에서는 80%만 보장하고 있지요.

세부적인 보장내역에 차이가 있긴 하지만 무엇보다 보장수준이 달라 생보사 상품보다 손보상품이 고객에게 경쟁력이 있는 것이 사실입니다. 이 때 몇년 전부터 민영의료보험 보상 범위가 건강보험재정악화 및 보험사 재무건전성 위험을 이유로 논란이 시작된 것이죠. 같은 영역을 두고 경쟁하는 관계이니 생보 입장에서는 80%까지 낮추면 좋은 것이고, 손보 입장에서는 오히려 높은 보장을 선호했던 소비자들을 빼앗길 우려가 있어 100%를 유지하고 싶어했던 것입니다.

 여기서 또 잠깐!

 기존 계약자 보호를 위해 '보험업감독규정' 개정일 이전 판매된 상품은 계약 당시 보장범위를 인정해주며, 갱신시 보험료만 조정됩니다.   

2. 너무 복잡해 -> 쉽게! 단순하게! _ 보험상품 단순·표준화

 

 현재 개인의료보험은 표준화되지 않아 보장질병, 보장방식 등이 복잡하고 다양하게 약 300여종의 상품이 판매중입니다. 소비자 입장에서는 다양한 상품이 있으면 선택의 폭이 커 좋은 것이 아닐까 하겠지요. 그러나 다양한 상품간 비교선택이 용이하지 않고, 어느 부분이 보장되는지도 잘 기억하기 어려운 것이 사실입니다. 또한 다수의 보험에 중복으로 가입하는 사례가 적지 않아 실제 보험료 부담이 증가할 뿐 아니라, 그런 경우 보험금 비례분담 등의 보장 방법을 잘 모르고 중복 가입하는 사람들도 있기 때문입니다.

 

 따라서, 상품유형을 10여종 수준으로 단순, 표준화하여,

 

  -> 소비자의 상품에 대한 이해도 및 비교 가능성을 높이고

  -> 소비자의 실질적 선택권을 확대시키며

  -> 중복보험 가입여부도 쉽게 확인할 수 있어야 한다는 것이죠.

 3. 실손형 개인의료보험 중복가입 방지

 

 이제는 보험회사로 하여금 청약자가 동일한 실손형 개인의료보험을 가입하고 있는지의 여부를 확인하는 것이 의무화됩니다. (보험업감독규정 개정안 제 4-31조의 3)

또한, 보험상품을 판매할 때에도 피보험자가 동종 상품에 가입하고 있는 경우 보험금 비례분담 등 보장방법에 관한 세부사항을 보험계약자에게 명확히 설명토록 설명의무가 강화됩니다. 

[보험금 비례분담이란?]

 

 예를 들어 2개 보험사에 비슷한 상품을 가입하고 치료비가 200만원이 나왔다면, 두 보험사에서 모두 200만원을 받는 것이 아닌 각 보험사에서 100만원씩 총 200만원을 받게 됩니다. 이는 손해보험의 실손보상의 원칙(이득금지의 원칙)에 입각한 보상 원리이죠.

 

 

 만일 이 사실을 모르고 양쪽에서 200만원씩 보험금을 받는다고 생각한 사람들은 애꿎은 보험료만 이중으로 납부하게 되는 것입니다. 주의하세요!

 

※실손보상의 원칙=이득금지의 원칙

 보험사고의 발생으로 보험자가 피보험자에게 지급하게 되는 보험금은 피보험자의 실제손해를 초과해서는 안됩니다. 이 원칙의 목적은 보험사고가 발생하더라도 그로 인한 손해를 보상받음으로써 사고 직전의 경제력을 유지할 수 있도록 하여 손해보험의 본질에 충실하기 위함이고 또, 보험사고의 발생으로 실제 손해액 이상의 보상을 받게 된다면 고액의 보험금을 노리고 고의적으로 사고를 야기하려 할 것이므로 실손해액 이상의 보험금을 받는 것을 금지하여 도덕적 위험을 감소시키기 위함입니다.

  

4. 정액형 -> 실손형! _ 정액형 개인의료보험제도 정비

 

 정액형 중 도덕적 해이 발생우려가 큰 상품을 선별하여 '실손형 개인의료보험'으로 대체하는 방안을 중,장기적으로 추진할 예정입니다. 이는 입원비를 매일 정액으로 지급하는 상품의 경우, 이를 악용하여 더 입원해 있으면서 보험금을 타려는 사례가 생기는 것을 방지하고자 실제 입원비의 일부만 주는 상품으로 바꾸는 방안을 추진중입니다.

 

금융위원회는 이러한 개선안을 포함하여 몇가지 보험업감독규정을 추가 개정한

'보험업감독규정 개정안'을 7월 1일 의결하였습니다.

본인부담금 내용은 10월 1일부터 실시될 예정이고,

실손형 개인의료보험 중복가입 방지는 개정안의 공고일부터 시행됩니다.  

 

 또한 금융위는 개선안으로 아래와 같은 효과를 기대하고 있습니다.

 

먼저, 보험회사의 재무건전성이 제고되고 중복보험 가입의 방지로

개인의료보험의 보험료 부담이 경감될 것으로 예상하고 있구요.

둘째로, 건강보험 재정수지 개선으로 공보험 혜택이 제고될 여지가 생기게 되죠.

셋째로, 단순상품이 출시됨에 따라 상품에 대한 이해도 제고로 상품간 비교선택이 용이해 집니다.

마지막으로, 보험회사는 손해율의 개선으로 재무건전성이 제고될 것입니다.

                                

                                                                                    Posted by 금융위원회